Главная | Жилищные вопросы | Документ по экспертизе страхового случая

Порядок проведения независимой экспертизы в имущественном страховании

В развитие положений, изложенных в информационно-аналитическом обзоре, возникла необходимость конкретизировать отдельные правовые, процессуальные и методические аспекты экспертизы страховых случаев, связанных с профессиональным заболеванием, в связи с принятием в последнее время нормативных правовых актов, имеющих отношение к рассматриваемой проблеме. Страховой случай в связи с профессиональным заболеванием, понятия и признаки В соответствии с Федеральным законом от Под фактом повреждения здоровья в виде профессионального заболевания понимается острое или хроническое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия вредного вредных производственного производственных фактора факторов , повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

В Постановлении Правительства Российской Федерации от Под хроническим профессиональным заболеванием отравлением понимается заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора факторов , повлекшего временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности. Федеральный закон от Возникновение как острого, так и хронического профессионального заболевания у работника застрахованного возможно лишь при условиях труда, которые характеризуются наличием на рабочем месте вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и способных оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье работника застрахованного.

Иных правил и условий признания заболевания профессиональным законом не установлено. Застрахованным может быть лишь работник физическое лицо , профессиональное заболевание у которого установлено в период его трудовых отношений с работодателем страхователем по трудовому или срочному трудовому договору контракту в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от При этом сведения об обязательствах работника и работодателя, выполняемой работе и трудовом стаже оформляются в трудовом договоре, а также в трудовой книжке в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и далее подтверждаются в ходе страховой экспертизы.

Страховыми эти случаи профессионального заболевания будут признаны лишь при временной утрате работником застрахованным трудоспособности, повлекшей обязанность страховщика выплатить пособие по временной нетрудоспособности обеспечение по страхованию на основании листка нетрудоспособности за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Отсутствие листка нетрудоспособности либо отсутствие в нем записи о связи заболевания с профессией не порождает обязательств страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Пособие в связи со страховым случаем назначается, если обращение за ним последовало не позднее чем через 6 месяцев со дня восстановления трудоспособности.

Удивительно, но факт! При повреждении стекол кузова, рассеивателей наружных приборов освещения или незначительных повреждений кузова транспортного средства, багажа и т. Лицо, к которому перешли права на застрахованный объект, обязано незамедлительно письменно уведомить об этом страховщика.

Неподтверждение в ходе экспертизы хотя бы одного из указанных существенных признаков страхового случая вредные производственные условия, трудовые отношения, временная нетрудоспособность, листок нетрудоспособности, пособие по временной нетрудоспособности , определенных законодательством по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, влечет непризнание этого случая страховым. Основные этапы экспертизы страхового случая Юридический факт признания профессионального заболевания страховым случаем, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию, устанавливается при последовательной экспертизе обстоятельств, условий и причин, вызвавших это острое или хроническое профессиональное заболевание, заключающейся в следующем: Острые профессиональные заболевания у работника застрахованного , как правило, заканчиваются выздоровлением и возвращением на работу.

При выявлении лечебно-профилактическим учреждением признаков стойкой утраты трудоспособности вследствие острого профессионального заболевания производится направление работника застрахованного с открытым листком нетрудоспособности в учреждение медико-социальной экспертизы на основе решения клинико-экспертной комиссии КЭК по экспертизе временной нетрудоспособности, с внесением данных о заболев? Закрытие листка нетрудоспособности или оформление в установленном порядке на основе ре?

Внесение сведений о заболевшем в журнал учета профессиональных заболеваний в центре профпатологии. Направление этим центром профпатологии страхователю, страховщику, в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора и лечебно-профилактическому учреждению, направившему больного, извещения об установлении заключительного диагноза хронического профессионального заболевания отравления , его уточнении или отмене; - оценка центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора обстоятельств и причины возникновения острого или хронического профессионального заболевания работника застрахованного на основании санитарно-гигиенической характеристики условий труда, экспертных заключений, результатов исследований и экспериментов, аварий и нарушений эксплуатации технологического оборудования, приборов и аппаратов, длительности и интенсивности воздействия специфических профессиональных вредностей вредных производственных факторов с составлением акта о случае профессионального заболевания.

Экспертиза вредных производственных факторов В соответствии с санитарным законодательством в Российской Федерации установлены предельно допустимые концентрации ПДК токсичных веществ и предельно допустимые уровни ПДУ воздействия профессиональных вредностей, которые исключают возможность развития как острых, так и хронических профессиональных заболеваний. Поэтому констатация сведений о вредных производственных факторах и выводы в отношении их возможности при однократном или длительном воздействии вызвать профессиональное заболевание должны согласовываться с положениями Руководства Р 2.

Еще по теме Экспертиза страхового случая:

Согласно этому руководству не все вредные производственные факторы могут вызвать профессиональное заболевание, временную либо стойкую утрату трудоспособности, а лишь те из них, которые характеризуются определенным уровнем содержания вредного вещества на рабочем месте, интенсивностью и длительностью его воздействия на работающего застрахованного в условиях производства. Вредные условия труда 1 степени 3 класса 3. Вредные условия труда 2 степени 3 класса 3.

Документ по экспертизе страхового случая получилось

Вредные условия труда 3 степени 3 класса 3. Вредные условия труда 4 степени 3 класса 3. Опасные экстремальные условия труда 4 класс , воздействие которых в течение рабочей смены или ее части могут вызывать развитие острых профессиональных заболеваний поражений.

Удивительно, но факт! Свидетельство об аттестации может быть аннулировано или независимый эксперт может добровольно отказаться от него. По результатам рассмотрения представленного комплекта документов аттестационная комиссия принимает решение об аттестации кандидата в независимые эксперты либо об отказе в аттестации.

Оптимальные и допустимые условия труда относятся к безопасным для работающих застрахованных и не вызывают профессиональные заболевания. Причинно-следственная связь профессионального заболевания с производством При экспертизе санитарно-гигиенических условий труда и составлении акта о случае профессионального заболевания на предмет признания связи вредного производственного фактора, характеризующего условия труда на рабочем месте работника застрахованного с его заболеванием, признаваемым впоследствии профессиональным, необходимо сопоставлять их в зависимости от класса и степени вредности условий труда, соответственно от возможности вызвать временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.

Неправомерность установления связи заболевания работника застрахованного с оптимальными, допустимыми и вредными условиями труда, не приводящими к профессиональному заболеванию, вытекает из условий Руководства, однако выявленные обстоятельства не позволяют отменить диагноз профессионального заболевания в связи с неверно сделанными выводами при составлении санитарно-гигиенической характеристики условий труда или акта о случае профессионального заболевания. При этом утверждение, что данное профессиональное заболевание не может быть связано с условиями труда по месту работы застрахованного, обязывает установить это место работы и составить акт о случае профессионального заболевания в связи с производством, где застрахованный работал, и эти вредные условия труда могли иметь место.

Это подтверждает то, что акт о случае профессионального заболевания составляется тогда, когда диагноз профессионального острого или хронического заболевания предварительно уже установлен лечебно-профилактическим учреждением с учетом условий и факторов производства, сведения о которых отражены в санитарно-гигиенической характеристике рабочего места, и подтвержден заключительным диагнозом центра профессиональной патологии в случае хронического профессионального характера заболевания.

Акт о случае профессионального заболевания составляется и утверждается специалистами государственной санитарно-эпидемиологической службы. По своей правовой силе и предназначению данный акт не устанавливает и не отменяет диагноза профессионального заболевания, а лишь устанавливает и подтверждает причинно-следственную связь этого заболевания с вредными условиями труда, длительностью и интенсивностью их воздействия по месту работы заболевшего работника застрахованного. Установленный диагноз острого или хронического профессионального заболевания может быть изменен или отменен центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы пункт 14 Постановления Правительства Российской Федерации от Такими результатами дополнительно проведенных исследований и экспертизы могут стать данные расследования профессионального заболевания, сведения, изложенные в санитарно-гигиенической характеристике условий труда или акте о случае профессионального заболевания.

Материалы санитарно-гигиенической характеристики условий труда и акта, не подтвердившие причинно-следственную связь острого или хронического профессионального заболевания работника застрахованного с условиями его производственной деятельности по основному либо иному месту работы, являются основанием для возбуждения процедуры отмены диагноза профессионального заболевания центром профессиональной патологии.

Виды независимой экспертизы в имущественном страховании

В то же время, согласно Инструкции о порядке применения положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний утверждена Приказом Минздрава России от Все это приводит к тому, что лица, не утратившие временной профессиональной трудоспособности, имея на руках акт о случае профессионального заболевания, обращаются в любое учреждение медико-социальной экспертизы, которое без каких-либо других медицинских заключений и документов устанавливает им стойкую утрату профессиональной трудоспособности в связи со страховым случаем профессиональным заболеванием , на самом деле не квалифицированным и не подтвержденным медицинскими документами в установленном порядке, прежде всего, листком нетрудоспособности и выплатой обеспечения по страхованию в связи со страховым случаем.

Имеют место случаи, когда центры профпатологии, устанавливая впервые хронический профессиональный характер заболевания работнику застрахованному , не определяют ему возможность утраты трудоспособности или отмечают, что в связи с выполняемой работником застрахованным трудовой деятельностью, утраты трудоспособности не произошло. В то же время в справках- заключениях и иных произвольных формах, выдаваемых на руки работникам застрахованным , им рекомендуется обратиться в учреждение медико-социальной экспертизы для установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Документ по экспертизе страхового случая существовал

Эти обстоятельства могут также являться основанием для непризнания данного профессионального заболевания страховым случаем. Экспертиза документов, подтверждающих страховой случай Экспертизу страхового случая в связи с профессиональным заболеванием страховщику следует начинать и проводить не с акта о случае профессионального заболевания, а с факта повреждения здоровья, с момента возникновения острого или диагностированного хронического заболевания работника застрахованного , возникшего в результате воздействия вредных производственных факторов, и вызвавшего у него временную утрату профессиональной трудоспособности.

Подтверждением всему этому является листок нетрудоспособности - основной документ, характеризующий юридический факт возникновения страхового случая в этом виде страхования, а также официально утвержденные формы медицинских документов. При обращении работника застрахованного в лечебно-профилактическое учреждение в связи с возникшим у него впервые острым или диагностированным хроническим заболеванием, а также подозрениями на его профессиональный характер необходимо руководствоваться правилами и процедурами, установленными федеральным законом или иными нормативными правовыми актами для признания этого случая страховым.

Следует исходить из норм и положений законодательства об охране здоровья, согласно которым обратившиеся в лечебно-профилактическое учреждение застрахованные должны иметь проявления и признаки заболевания, которое создало значительные трудности в работе, привело к временной нетрудоспособности с оформлением листка нетрудоспособности, как основания для назначения обеспечения по страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Первоначально учреждение здравоохранения обязано направить извещение об установлении предварительного диагноза острого в течение суток или диагностирования хронического в 3-дневный срок профессионального заболевания работника застрахованного в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, сообщить об этом работодателю страхователю , который, в свою очередь, обязан известить о подозрении на страховой случай в связи с профессиональным заболеванием исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации.

Извещение сообщение об установлении предварительного диагноза профессионального заболевания направляется в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора и работодателю страхователю при наличии оформленных в связи с подозрением на это заболевание медицинских документов и листка нетрудоспособности, с учетом и при наличии которого возникают права и обязанности страхователя, страховщика и застрахованного в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Собственно, с этого момента и должна проводиться экспертиза страхового случая, вызванного профессиональным заболеванием. По факту подозрения на страховой характер заболевания страховщиком оценивается медицинская документация медицинская карта амбулаторного или стационарного больного , содержащиеся в ней сведения о заболеваниях застрахованного и их причинах, о частоте обращений, клинических проявлениях заболеваний, анамнестических и других данных, позволяющих установить связь заболевания с профессиональной трудовой деятельностью.

Анализу подлежат материалы, характеризующие процесс установления диагноза заболевания и причин, его вызвавших, как в отношении острого, так и хронического профессионального заболевания. Необходимые для экспертизы сведения уточняются, подтверждаются и сопоставляются по учетным формам медицинских документов, срокам, критериям, связям, выводам и результатам, содержащимся в них. Сопоставляются сроки направления извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания, указанный в нем предварительный диагноз заболевания, факторы и причины, вызвавшие профессиональное заболевание, с данными медицинской документации, листком нетрудоспособности, с санитарно-гигиенической характеристикой условий труда работника застрахованного.

Учреждение здравоохранения на основании клинических данных состояния здоровья работника и санитарно-гигиенической характеристики условий его труда устанавливает заключительный диагноз острого профессионального заболевания, составляет медицинское заключение, направляет в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора, работодателю страхователю , страховщику извещение об установлении заключительного диагноза острого профессионального заболевания, а также данные о его уточнении или отмене, наименовании вредных производственных факторов и причин, вызвавших профессиональное заболевание.

Указаний о направлении работника застрахованного в связи с острым профессиональным заболеванием в центр профессиональной патологии законом и нормативными правовыми актами не предусмотрено. Острое профессиональное заболевание как возникающее внезапно, в течение рабочего дня или смены, может иметь место только у застрахованного в период его трудовой деятельности.

Заключительный диагноз острого профессионального заболевания не требует подтверждения и не является основанием обращения в центр профессиональной патологии. Это утверждение в полной мере следует отнести к инфекционной профессиональной патологии. Диагностирование инфекционного заболевания впервые, как правило, свидетельствует об остром характере заболевания, причины и условия возникновения которого требуют тщательного санитарно-эпидемиологического обследования, выявления источников, путей и факторов передачи инфекции, а также обоснования сделанных выводов результатами лабораторных и инструментальных методов обследования и исследования заболевших и окружающей заболевшего внешней среды.

Профессиональное заболевание как страховой случай, вызвавший временную нетрудоспособность работника застрахованного и необходимость оплаты обеспечения по страхованию в связи с временной нетрудоспособностью, оценивается страховщиком в порядке и по правилам, принятым для экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.

При этом возможности восстановления трудоспособности анализируются с учетом медицинских документов, в которых отражается объективный статус и аргументируется обоснование для закрытия или продолжения листка временной нетрудоспособности. Принимается решение о необходимости временного перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или их рациональному трудоустройству. Выявляются признаки хронической патологии, стойкой утраты трудоспособности, принимаются меры по направлению работника застрахованного в центр профпатологии для решения вопроса о дальнейшем лечении в связи с профессиональным характером заболевания или на освидетельствование в учреждение медико-социальной экспертизы.

Заключение клинико-экспертной комиссии записывается в истории болезни амбулаторной карте , книге записей заключений комиссии, оформляется протоколом решения, подписываемым председателем и членами комиссии. При направлении работника застрахованного на медико-социальную экспертизу в соответствующей графе указывается дата направления, листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом и членами клинико-экспертной комиссии.

Еще по теме § 2.2. Порядок проведения экспертизы для определения страховой стоимости:

При этом установление либо непризнание лечебно-профилактическим учреждением заключительного диагноза острого профессионального заболевания с возможной утратой трудоспособности или без нее не влечет за собой необходимость обращения работника застрахованного в центр профессиональной патологии. Порядок экспертизы страхового случая в связи с профессиональным заболеванием и временной нетрудоспособностью реализуется по аналогии с порядком, принятым для установления инвалидности.

В зависимости от длительности временной нетрудоспособности страховщиком в соответствии с "Ориентировочными сроками временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах в соответствии с МКБ-1 " утверждены: При этом следует иметь в виду, что Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний пункт 13 предусмотрено, что лечебно-профилактическое учреждение, установившее предварительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание отравление , обязано в месячный срок направить заболевшего работника застрахованного в центр профессиональной патологии с выпиской из медицинской карты амбулаторного и или стационарного больного, сведениями о результатах и сроках предварительных и периодических медицинских осмотров, санитарно-гигиенической характеристике условий труда, копии трудового договора и трудовой книжки.

При подозрении на связь заболевания с профессиональным заболеванием обследование в центре профпатологии необходимо провести при открытом листке нетрудоспособности и по направлению лечебно-профилактического учреждения, оформленному в установленном порядке. Направление в центр профпатологии оформляется протоколом решения клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения, установившего предварительный диагноз хронического профессионального заболевания, вызвавшего временную нетрудоспособность, с отметкой в листке нетрудоспособности.

Протокол решения клинико-экспертной комиссии КЭК при экспертизе временной нетрудоспособности в связи с профессиональным заболеванием должен содержать следующие сведения о заболевшем работнике застрахованном , которые отражаются в направлении:


Читайте также:

  • Онлайн вопрос ответ авто юристу
  • Новая информация о пенсии по потере кормильца 2017
  • Втб 24 страхование жизни и здоровья по ипотеке
  • Вопросы экспертиза установление отцовства